فرم ویژه ایرانیان خارج کشور

First name / نام

Last name / نام خانوادگی

birth date / تاریخ تولد

Country / کشور محل اقامت

Address / نشانی

City / شهر

Province / استان

Postal code / کد پستی

Phone / تلفن

Email / ایمیل

Place of Birth / محل تولد

knowledge / زمینه دانش / کارآموختگی

Foreign Languages / آشنایی با دیگر زبان ها

Departure from Iran / سال خروج از ایران

Political Activity / سابقه فعالیت

آیا در نظر دارید پس از فروپاشی جمهوری اسلامی به ایران بازگشته و به فعالیت خود در حزب رفاه ادامه دهید؟

Return to Iran / بازگشت به ایرانآری نه هنوز تصمیم نگرفتم

Facebook page / صفحه فیس بوک شما

Twitter page / صفحه تویتر شما